Innlevering av klager fra betalere

Most ECD treatments are still considered off-label treatments, meaning it often takes multiple appeals to gain approval from payers for ECD treatments in the US. In order to lessen the burden of this on the medical provider staff, example appeal letters and supporting journal articles have been assembled. The following information will provide guidance on the appeal process to achieve treatment coverage for your ECD patient.  For patients living outside the US, the process may be different to gain approval for a particular treatment.  However, the same information may still be helpful in getting approval for a particular treatment.

Working with insurance companies on a case-by-case basis requires much time and effort. The drugs that are used to treat Erdheim-Chester Disease are certainly no exception. Some of the off-label treatments for ECD include:  Anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, cladribine, and methotrexate. Most insurance companies have a list of drugs that require pre-authorization, and these drugs are typically on these lists. These drugs are costly and difficult for a patient to cover alone.

Den vanlige vurderingsprosessen som en betalingsinstans benytter, går ut på at en sykepleier eller farmasøyt gjennomgår søknaden og sjekker om legemidlet søkes for en FDA-godkjent indikasjon. Dersom legemidlet ikke står oppført på FDAs godkjenningsliste, blir søknaden automatisk avslått. Dette fører til at søknaden går videre til en klagefase, hvor den vanligvis sendes til en medisinsk direktør for videre vurdering. Det er svært stor variasjon i denne fasen, men også her blir forespørselen vanligvis avslått. Hvis legemidlet til slutt blir godkjent, kan det noen ganger være nødvendig med opptil fire klageomganger. Når alle interne klagemuligheter er uttømt, har pasienten rett til å be om en ekstern vurdering. Denne prosessen er ofte belastende for pasienten og tidkrevende for legene og personalet.

For å støtte dette arbeidet er det utarbeidet en samling artikler og et klagebrev knyttet til legemidler som ofte forskrives, men hvor dekning blir avslått. Følgende lenker til artikler om legemidler og klagebrev er laget for å hjelpe medisinsk personell med å oppnå godkjenning av behandlingen fra pasientens forsikringsselskap. Andre leger har hatt suksess med å bruke disse skjemaene i søknadsprosessen. Brevene fungerer som en mal for å lette klageprosessen, mens artiklene underbygger anmodningen med medisinske fakta og funn.

Viktig– Leger og annet helsepersonell anbefales å bruke ICD-10-kode D76.3, som er “Andre histiocytosesyndromer”, og/eller C96A, “Histiocytisk sarkom”, ved visse bildediagnostiske undersøkelser (spesielt PET-skanninger) i søknader om ECD-behandling og oppfølging.

Hvis du trenger mer hjelp med denne prosessen eller ønsker å gi tilbakemelding, kan du ta kontakt med ECDGA.