Dépôt des recours des payeurs

Most ECD treatments are still considered off-label treatments, meaning it often takes multiple appeals to gain approval from payers for ECD treatments in the US. In order to lessen the burden of this on the medical provider staff, example appeal letters and supporting journal articles have been assembled. The following information will provide guidance on the appeal process to achieve treatment coverage for your ECD patient.  For patients living outside the US, the process may be different to gain approval for a particular treatment.  However, the same information may still be helpful in getting approval for a particular treatment.

Working with insurance companies on a case-by-case basis requires much time and effort. The drugs that are used to treat Erdheim-Chester Disease are certainly no exception. Some of the off-label treatments for ECD include:  Anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, cladribine, and methotrexate. Most insurance companies have a list of drugs that require pre-authorization, and these drugs are typically on these lists. These drugs are costly and difficult for a patient to cover alone.

Le processus d’évaluation type utilisé par un payeur consiste à confier à une infirmière ou à un pharmacien l’examen de la demande afin de vérifier si le médicament est demandé pour une indication approuvée par la FDA. Lorsque le médicament ne figure pas sur la liste des médicaments approuvés par la FDA, la demande est automatiquement rejetée. La demande passe alors en phase d’appel et est généralement transmise à un directeur médical pour une évaluation plus approfondie. Les pratiques varient considérablement à ce stade, mais la demande est généralement rejetée à ce moment-là également. Si le médicament est finalement approuvé, jusqu’à quatre recours sont parfois nécessaires. Lorsque toutes les voies de recours internes ont été épuisées, le patient a le droit de demander un examen externe. Ce processus est souvent source de stress pour le patient et prend beaucoup de temps aux médecins et au personnel soignant.

Afin de soutenir ces efforts, une série d’articles et une lettre de recours ont été rédigés concernant les médicaments fréquemment prescrits mais dont la prise en charge est refusée. Les liens suivants vers des articles sur les médicaments et des lettres de recours ont été mis en place pour aider le personnel médical à obtenir l’autorisation de traitement auprès de l’assureur du patient. D’autres médecins ont déjà utilisé ces formulaires avec succès. Les lettres servent de modèle pour faciliter les recours, tandis que les articles étayent la demande à l’aide de faits et de conclusions médicales.

Important– Il est recommandé aux médecins et au personnel d'utiliser le code CIM-10 D76.3, correspondant à “ Autres syndromes d'histiocytose ”, et/ou le code C96A, “ Sarcome histiocytaire ”, pour certains examens d'imagerie (notamment les TEP) dans le cadre des demandes de traitement et de suivi de l'ECD.

Si vous avez besoin d'aide supplémentaire concernant cette procédure ou si vous souhaitez nous faire part de vos commentaires, veuillez contacter l'ECDGA.