Υποβολή ενστάσεων από τον πληρωτή

Most ECD treatments are still considered off-label treatments, meaning it often takes multiple appeals to gain approval from payers for ECD treatments in the US. In order to lessen the burden of this on the medical provider staff, example appeal letters and supporting journal articles have been assembled. The following information will provide guidance on the appeal process to achieve treatment coverage for your ECD patient.  For patients living outside the US, the process may be different to gain approval for a particular treatment.  However, the same information may still be helpful in getting approval for a particular treatment.

Working with insurance companies on a case-by-case basis requires much time and effort. The drugs that are used to treat Erdheim-Chester Disease are certainly no exception. Some of the off-label treatments for ECD include:  Anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, cladribine, and methotrexate. Most insurance companies have a list of drugs that require pre-authorization, and these drugs are typically on these lists. These drugs are costly and difficult for a patient to cover alone.

Η τυπική διαδικασία αξιολόγησης που ακολουθεί ένας ασφαλιστικός φορέας προβλέπει ότι μια νοσοκόμα ή ένας φαρμακοποιός εξετάζει το αίτημα και ελέγχει αν το φάρμακο ζητείται για ένδειξη εγκεκριμένη από την FDA. Όταν το φάρμακο δεν περιλαμβάνεται στον κατάλογο των εγκεκριμένων από την FDA, το αίτημα απορρίπτεται αυτόματα. Αυτό οδηγεί το αίτημα σε στάδιο προσφυγής, το οποίο συνήθως παραπέμπεται σε ιατρικό διευθυντή για περαιτέρω αξιολόγηση. Υπάρχει τεράστια ποικιλία σε αυτό το στάδιο, αλλά και σε αυτό το σημείο το αίτημα συνήθως απορρίπτεται. Εάν το φάρμακο εγκριθεί τελικά, μερικές φορές απαιτούνται έως και τέσσερις προσφυγές. Όταν εξαντληθούν όλες οι εσωτερικές προσφυγές, ο ασθενής έχει το δικαίωμα να ζητήσει εξωτερική επανεξέταση. Αυτή η διαδικασία είναι συχνά αγχωτική για τον ασθενή και χρονοβόρα για τους γιατρούς και το προσωπικό.

Προς υποστήριξη αυτών των προσπαθειών, έχει δημιουργηθεί μια συλλογή άρθρων και μια επιστολή ένστασης για τα φάρμακα που συνταγογραφούνται συχνά αλλά η κάλυψή τους απορρίπτεται. Οι παρακάτω σύνδεσμοι προς άρθρα σχετικά με φάρμακα και επιστολές ένστασης έχουν δημιουργηθεί για να βοηθήσουν το ιατρικό προσωπικό να επιτύχει την έγκριση της θεραπείας από την ασφαλιστική εταιρεία του ασθενούς. Άλλοι γιατροί έχουν επιτύχει χρησιμοποιώντας αυτά τα έντυπα στις αιτήσεις τους. Οι επιστολές χρησιμεύουν ως πρότυπο-οδηγός για τη διευκόλυνση των ενστάσεων, ενώ τα άρθρα υποστηρίζουν το αίτημα με ιατρικά στοιχεία και ευρήματα.

Σημαντικό– Συνιστάται στους γιατρούς και στο προσωπικό να χρησιμοποιούν τον κωδικό ICD-10 D76.3, δηλαδή “Άλλα σύνδρομα ιστιοκυττάρωσης”, και/ή τον κωδικό C96A “Ιστιοκυτταρικό σάρκωμα” για ορισμένες απεικονιστικές εξετάσεις (ιδίως εξετάσεις PET) στις αιτήσεις για θεραπεία και παρακολούθηση της ECD.

Εάν χρειαστείτε περαιτέρω βοήθεια σχετικά με αυτή τη διαδικασία ή επιθυμείτε να υποβάλετε τα σχόλιά σας, παρακαλούμε επικοινωνήστε με την ECDGA.