Υποβολή ενστάσεων από τον πληρωτή

Τα περισσότερα ECD θεραπείες εξακολουθούν να θεωρούνται εκτός ενδείξεων θεραπείες, πράγμα που σημαίνει ότι συχνά απαιτούνται πολλές προσφυγές για να επιτευχθεί η έγκριση της ECD από τους φορείς πληρωμών θεραπείες στις ΗΠΑ. Προκειμένου να μειωθεί το βάρος που αυτό επιφέρει στο ιατρικός πάροχος Έχει συγκεντρωθεί σχετικό προσωπικό, παραδείγματα επιστολών προσφυγής και υποστηρικτικά άρθρα από επιστημονικά περιοδικά. Οι παρακάτω πληροφορίες θα σας καθοδηγήσουν στη διαδικασία προσφυγής, προκειμένου να εξασφαλίσετε την κάλυψη της θεραπείας για τον ασθενή σας με ECD. Για τους ασθενείς που διαμένουν εκτός των ΗΠΑ, η διαδικασία για την έγκριση μιας συγκεκριμένης θεραπείας ενδέχεται να διαφέρει. Ωστόσο, οι ίδιες πληροφορίες μπορεί να αποδειχθούν χρήσιμες και στην περίπτωση αυτή για την απόκτηση έγκρισης για μια συγκεκριμένη θεραπεία.

Η συνεργασία με τις ασφαλιστικές εταιρείες κατά περίπτωση απαιτεί πολύ χρόνο και κόπο. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της νόσου Erdheim-Chester σίγουρα δεν αποτελούν εξαίρεση. Μερικά από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται εκτός ενδείξεων θεραπείες Στα φάρμακα για τη θεραπεία της ECD περιλαμβάνονται: η ανακινρά, το δαμπραφενίμπ, το τραμετινίμπ, το κοβιμετινίμπ, η κλαδριβίνη και η μεθοτρεξάτη. Οι περισσότερες ασφαλιστικές εταιρείες διαθέτουν κατάλογο φαρμάκων που απαιτούν προέγκριση, και τα φάρμακα αυτά περιλαμβάνονται συνήθως στους καταλόγους αυτούς. Τα φάρμακα αυτά είναι δαπανηρά και είναι δύσκολο για έναν ασθενή να καλύψει μόνος του το κόστος τους.

Η τυπική διαδικασία αξιολόγησης που ακολουθεί ένας ασφαλιστικός φορέας προβλέπει ότι μια νοσοκόμα ή ένας φαρμακοποιός εξετάζει το αίτημα και ελέγχει αν το φάρμακο ζητείται για ένδειξη εγκεκριμένη από την FDA. Όταν το φάρμακο δεν περιλαμβάνεται στον κατάλογο των εγκεκριμένων από την FDA, το αίτημα απορρίπτεται αυτόματα. Αυτό οδηγεί το αίτημα σε στάδιο προσφυγής, το οποίο συνήθως παραπέμπεται σε ιατρικό διευθυντή για περαιτέρω αξιολόγηση. Υπάρχει τεράστια ποικιλία σε αυτό το στάδιο, αλλά και σε αυτό το σημείο το αίτημα συνήθως απορρίπτεται. Εάν το φάρμακο εγκριθεί τελικά, μερικές φορές απαιτούνται έως και τέσσερις προσφυγές. Όταν εξαντληθούν όλες οι εσωτερικές προσφυγές, ο ασθενής έχει το δικαίωμα να ζητήσει εξωτερική επανεξέταση. Αυτή η διαδικασία είναι συχνά αγχωτική για τον ασθενή και χρονοβόρα για τους γιατρούς και το προσωπικό.

Προς υποστήριξη αυτών των προσπαθειών, έχει δημιουργηθεί μια συλλογή άρθρων και μια επιστολή ένστασης για τα φάρμακα που συνταγογραφούνται συχνά αλλά η κάλυψή τους απορρίπτεται. Οι παρακάτω σύνδεσμοι προς άρθρα σχετικά με φάρμακα και επιστολές ένστασης έχουν δημιουργηθεί για να βοηθήσουν το ιατρικό προσωπικό να επιτύχει την έγκριση της θεραπείας από την ασφαλιστική εταιρεία του ασθενούς. Άλλοι γιατροί έχουν επιτύχει χρησιμοποιώντας αυτά τα έντυπα στις αιτήσεις τους. Οι επιστολές χρησιμεύουν ως πρότυπο-οδηγός για τη διευκόλυνση των ενστάσεων, ενώ τα άρθρα υποστηρίζουν το αίτημα με ιατρικά στοιχεία και ευρήματα.

Σημαντικό– Συνιστάται στους γιατρούς και στο προσωπικό να χρησιμοποιούν τον κωδικό ICD-10 D76.3, δηλαδή “Άλλα σύνδρομα ιστιοκυττάρωσης”, και/ή τον κωδικό C96A “Ιστιοκυτταρικό σάρκωμα” για ορισμένες απεικονιστικές εξετάσεις (ιδίως εξετάσεις PET) στις αιτήσεις για θεραπεία και παρακολούθηση της ECD.

Εάν χρειαστείτε περαιτέρω βοήθεια σχετικά με αυτή τη διαδικασία ή επιθυμείτε να υποβάλετε τα σχόλιά σας, παρακαλούμε επικοινωνήστε με την ECDGA.

Θεραπεία	Παράδειγμα επιστολής έφεσης	Σύνδεσμοι προς άρθρα που έχουν υποβληθεί σε επιστημονική αξιολόγηση (παρατίθενται κατά σειρά συμμετοχής)
Ανακινρά (Kineret)	Επιστολή με αίτημα για θεραπεία με Anakinra	Οστό Καρδιακό CNS Παιδιατρική Σκελετικός
Κλαδριβίνη (Leustatin, Litak ή Movectro)	Επιστολή με αίτημα για θεραπεία με κλαδριβίνη	Περιεκτική ανασκόπηση Πολλαπλά συστήματα Οφθαλμικός
Μεθοτρεξάτη (Trexall ή Rheumatrex)	Επιστολή με αίτημα για θεραπεία με μεθοτρεξάτη	Καρδιακό Οφθαλμικός
Κοβιμενίμπ (Cotellic)	Επιστολή με αίτημα για θεραπεία με κοβιμετινίμπη	Αποτελεσματικότητα του κοβιμετινίμπ Αποτελεσματικότητα της αναστολής της MEK
Τραμετινίμπη (Mekinist) και/ή Δαμπραφενίμπη (Tafinlar)	Επιστολή με αίτημα για θεραπεία με τραμετινίμπη Επιστολή αίτησης για θεραπεία με Dabrafenib	Αποτελεσματικότητα του τραμετινίμπ ή του δαμπραφενίμπ Συνδυασμένη θεραπεία με Dabrafenib και Trametinib