Het indienen van bezwaarschriften door betalers

Most ECD treatments are still considered off-label treatments, meaning it often takes multiple appeals to gain approval from payers for ECD treatments in the US. In order to lessen the burden of this on the medical provider staff, example appeal letters and supporting journal articles have been assembled. The following information will provide guidance on the appeal process to achieve treatment coverage for your ECD patient.  For patients living outside the US, the process may be different to gain approval for a particular treatment.  However, the same information may still be helpful in getting approval for a particular treatment.

Working with insurance companies on a case-by-case basis requires much time and effort. The drugs that are used to treat Erdheim-Chester Disease are certainly no exception. Some of the off-label treatments for ECD include:  Anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, cladribine, and methotrexate. Most insurance companies have a list of drugs that require pre-authorization, and these drugs are typically on these lists. These drugs are costly and difficult for a patient to cover alone.

Het gebruikelijke beoordelingsproces dat een zorgverzekeraar hanteert, houdt in dat een verpleegkundige of apotheker het verzoek beoordeelt en nagaat of het geneesmiddel wordt aangevraagd voor een door de FDA goedgekeurde indicatie. Wanneer het geneesmiddel niet op de door de FDA goedgekeurde lijst staat, wordt het verzoek automatisch afgewezen. Hierdoor komt het verzoek in een beroepsfase terecht, waarbij het doorgaans voor verdere beoordeling wordt doorgestuurd naar een medisch directeur. Er is in deze fase een enorme variabiliteit, maar het verzoek wordt op dit punt doorgaans ook afgewezen. Als het geneesmiddel uiteindelijk wordt goedgekeurd, zijn er soms wel vier beroepsprocedures nodig. Wanneer alle interne beroepsmogelijkheden zijn uitgeput, heeft de patiënt het recht om een externe beoordeling aan te vragen. Dit proces is vaak stressvol voor de patiënt en tijdrovend voor de artsen en het personeel.

Ter ondersteuning van deze inspanningen is er een verzameling artikelen en een bezwaarschrift opgesteld voor de geneesmiddelen die vaak worden voorgeschreven maar waarvoor de vergoeding wordt geweigerd. De volgende links naar artikelen over geneesmiddelen en bezwaarschriften zijn opgesteld om medisch personeel te helpen bij het verkrijgen van goedkeuring voor de behandeling bij de zorgverzekeraar van de patiënt. Andere artsen hebben deze formulieren met succes gebruikt bij hun aanvragen. De brieven dienen als sjabloon om de bezwaarprocedures te vergemakkelijken, terwijl de artikelen het verzoek onderbouwen met medische feiten en bevindingen.

Belangrijk– Artsen en medewerkers wordt aangeraden om bij aanvragen voor ECD-behandeling en -monitoring voor bepaalde beeldvormende onderzoeken (met name PET-scans) de ICD-10-code D76.3, “Overige histiocytose-syndromen”, en/of C96A, “Histiocytisch sarcoom”, te gebruiken.

Mocht u meer hulp nodig hebben bij dit proces of feedback willen geven, neem dan contact op met de ECDGA.