Presentación de recursos por parte de los pagadores

La mayoría de los ECD tratamientos todavía se consideran usos no indicados en la ficha técnica tratamientos, lo que significa que a menudo se necesitan varias apelaciones para obtener la aprobación de las entidades pagadoras para el ECD tratamientos en EE. UU. Con el fin de aliviar la carga que esto supone para el proveedor de servicios sanitarios Se ha recopilado información sobre el personal, ejemplos de cartas de recurso y artículos de revistas especializadas que sirven de apoyo. La siguiente información le servirá de guía sobre el proceso de recurso para conseguir la cobertura del tratamiento para su paciente con ECD. Para los pacientes que residen fuera de EE. UU., el proceso para obtener la autorización de un tratamiento concreto puede ser diferente. No obstante, esta misma información puede resultar útil para conseguir la autorización de un tratamiento concreto.

Tratar con las compañías de seguros caso por caso requiere mucho tiempo y esfuerzo. Los medicamentos que se utilizan para tratar la enfermedad de Erdheim-Chester no son, desde luego, una excepción. Algunos de los usos no indicados en la ficha técnica tratamientos Entre los medicamentos para el ECD se incluyen: anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, cladribina y metotrexato. La mayoría de las compañías de seguros disponen de una lista de medicamentos que requieren autorización previa, y estos medicamentos suelen figurar en dichas listas. Se trata de medicamentos costosos y difíciles de sufragar por cuenta propia para un paciente.

El proceso de evaluación habitual que sigue una entidad pagadora consiste en que una enfermera o un farmacéutico revise la solicitud y compruebe si el medicamento se solicita para una indicación aprobada por la FDA. Cuando el medicamento no figura en la lista de la FDA, la solicitud se deniega automáticamente. Esto hace que la solicitud pase a una fase de apelación, que suele remitirse a un director médico para una evaluación más detallada. Existe una enorme variabilidad en esta fase, pero la solicitud suele ser denegada también en este punto. Si el medicamento acaba siendo aprobado, a veces se requieren hasta cuatro apelaciones. Cuando se han agotado todas las apelaciones internas, el paciente tiene derecho a solicitar una revisión externa. Este proceso suele resultar estresante para el paciente y requiere mucho tiempo por parte de los médicos y el personal.

Para respaldar estas iniciativas, se ha elaborado una recopilación de artículos y una carta de recurso para los medicamentos que se recetan con frecuencia y cuya cobertura suele denegarse. Se han creado los siguientes enlaces a artículos sobre medicamentos y cartas de recurso para ayudar al personal médico a conseguir la aprobación del tratamiento por parte de la aseguradora del paciente. Otros médicos han obtenido buenos resultados al utilizar estos formularios en sus solicitudes. Las cartas sirven como plantilla orientativa para facilitar los recursos, mientras que los artículos respaldan la solicitud con datos y hallazgos médicos.

Importante– Se recomienda a los médicos y al personal que utilicen el código D76.3 de la CIE-10, correspondiente a “Otros síndromes de histiocitosis”, y/o el código C96A, “Sarcoma histiocítico”, para determinados estudios de imagen (especialmente tomografías por emisión de positrones) en las solicitudes de tratamiento y seguimiento de la ECD.

Si necesitas más ayuda con este proceso o deseas enviarnos tus comentarios, ponte en contacto con la ECDGA.