Presentazione dei ricorsi da parte dei soggetti paganti

Most ECD treatments are still considered off-label treatments, meaning it often takes multiple appeals to gain approval from payers for ECD treatments in the US. In order to lessen the burden of this on the medical provider staff, example appeal letters and supporting journal articles have been assembled. The following information will provide guidance on the appeal process to achieve treatment coverage for your ECD patient.  For patients living outside the US, the process may be different to gain approval for a particular treatment.  However, the same information may still be helpful in getting approval for a particular treatment.

Working with insurance companies on a case-by-case basis requires much time and effort. The drugs that are used to treat Erdheim-Chester Disease are certainly no exception. Some of the off-label treatments for ECD include:  Anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, cladribine, and methotrexate. Most insurance companies have a list of drugs that require pre-authorization, and these drugs are typically on these lists. These drugs are costly and difficult for a patient to cover alone.

Il processo di valutazione tipico utilizzato da un ente pagatore prevede che un infermiere o un farmacista esamini la richiesta e verifichi se il farmaco sia richiesto per un’indicazione approvata dalla FDA. Quando il farmaco non figura nell’elenco approvato dalla FDA, la richiesta viene automaticamente respinta. Ciò fa passare la richiesta a una fase di ricorso, che solitamente viene sottoposta a un direttore medico per un’ulteriore valutazione. In questa fase si riscontra un’enorme variabilità, ma anche in questo caso la richiesta viene solitamente respinta. Se il farmaco viene infine approvato, a volte sono necessari fino a quattro ricorsi. Una volta esauriti tutti i ricorsi interni, il paziente ha il diritto di richiedere una revisione esterna. Questo processo è spesso stressante per il paziente e richiede molto tempo ai medici e al personale.

A sostegno di questi sforzi, sono stati redatti una raccolta di articoli e una lettera di ricorso per i farmaci spesso prescritti ma per i quali viene negata la copertura. I seguenti link agli articoli sui farmaci e alle lettere di ricorso sono stati creati per aiutare il personale medico a ottenere l’approvazione del trattamento da parte della compagnia assicurativa del paziente. Altri medici hanno ottenuto risultati positivi utilizzando questi moduli nelle loro richieste. Le lettere fungono da modello per facilitare i ricorsi, mentre gli articoli supportano la richiesta con dati e risultati medici.

Importante– Si raccomanda ai medici e al personale di utilizzare il codice ICD-10 D76.3, ovvero “Altre sindromi istiocitiche”, e/o il codice C96A, “Sarcoma istiocitico”, per determinati esami di diagnostica per immagini (in particolare le scansioni PET) nelle richieste relative al trattamento e al monitoraggio dell’ECD.

Se dovessi aver bisogno di ulteriore assistenza in merito a questa procedura o volessi fornire un feedback, ti preghiamo di contattare l'ECDGA.