भुगतानकर्ता अपील दायर करना

Most ECD treatments are still considered off-label treatments, meaning it often takes multiple appeals to gain approval from payers for ECD treatments in the US. In order to lessen the burden of this on the medical provider staff, example appeal letters and supporting journal articles have been assembled. The following information will provide guidance on the appeal process to achieve treatment coverage for your ECD patient.  For patients living outside the US, the process may be different to gain approval for a particular treatment.  However, the same information may still be helpful in getting approval for a particular treatment.

Working with insurance companies on a case-by-case basis requires much time and effort. The drugs that are used to treat Erdheim-Chester Disease are certainly no exception. Some of the off-label treatments for ECD include:  Anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, cladribine, and methotrexate. Most insurance companies have a list of drugs that require pre-authorization, and these drugs are typically on these lists. These drugs are costly and difficult for a patient to cover alone.

भुगतानकर्ता द्वारा उपयोग की जाने वाली सामान्य मूल्यांकन प्रक्रिया यह है कि एक नर्स या फार्मासिस्ट अनुरोध की समीक्षा करे और देखे कि क्या दवा FDA द्वारा अनुमोदित संकेत के लिए मांगी जा रही है। जब दवा FDA द्वारा अनुमोदित सूची में नहीं मिलती है, तो अनुरोध स्वचालित रूप से अस्वीकार कर दिया जाता है। यह अनुरोध को अपील चरण में डाल देता है, जो आमतौर पर आगे के मूल्यांकन के लिए चिकित्सा निदेशक के पास जाता है। इस चरण में बहुत अधिक परिवर्तनशीलता होती है, लेकिन इस बिंदु पर अनुरोध आमतौर पर अस्वीकार कर दिया जाता है। यदि दवा को अंततः मंजूरी मिल जाती है, तो कभी-कभी चार तक अपीलें करनी पड़ती हैं। जब सभी आंतरिक अपीलें समाप्त हो जाती हैं, तो रोगी को बाहरी समीक्षा का अनुरोध करने का अधिकार होता है। यह प्रक्रिया अक्सर रोगी के लिए तनावपूर्ण और डॉक्टरों व कर्मचारियों के लिए समय लेने वाली होती है।.

इन प्रयासों के समर्थन में, अक्सर निर्धारित की जाने वाली और जिनकी कवरेज अस्वीकृत कर दी जाती है, उन दवाओं के लिए लेखों का एक संग्रह और एक अपील पत्र तैयार किया गया है। निम्नलिखित दवा लेखों और अपील पत्रों के लिंक रोगी के बीमा वाहक से उपचार अनुमोदन प्राप्त करने में चिकित्सा कर्मचारियों की सहायता के लिए बनाए गए हैं। अन्य डॉक्टरों ने इन फॉर्मों का उपयोग करके आवेदन में सफलता प्राप्त की है। ये पत्र अपीलों को सुगम बनाने के लिए एक टेम्पलेट मार्गदर्शिका के रूप में काम करते हैं, जबकि लेख चिकित्सा तथ्यों और निष्कर्षों के साथ अनुरोध का समर्थन करते हैं।.

महत्वपूर्ण– डॉक्टरों और कर्मचारियों को सलाह दी जाती है कि वे ECD उपचार और निगरानी के लिए आवेदन में कुछ इमेजिंग अध्ययनों (विशेष रूप से पीईटी स्कैन) के लिए ICD-10 कोड D76.3 “अन्य हिस्टियोसाइटोसिस सिंड्रोम” और/या C96A “हिस्टियोसाइटिक सार्कोमा” का उपयोग करें।.

यदि आपको इस प्रक्रिया में और सहायता की आवश्यकता हो या आप प्रतिक्रिया देना चाहें, तो कृपया ECDGA से संपर्क करें।.