הגשת ערעורים מטעם המשלם

רוב הטיפולים ב-ECD עדיין נחשבים לטיפולים "מחוץ לתווית" (off-label), כלומר לעתים קרובות נדרשות מספר פניות כדי לקבל אישור מגופי המימון לטיפולים ב-ECD בארצות הברית. על מנת להקל את הנטל המוטל על צוות הספקים הרפואיים, נאספו דוגמאות למכתבי ערעור ומאמרים תומכים מתוך כתבי עת. המידע הבא יספק הנחיות לגבי תהליך הערעור כדי להשיג כיסוי לטיפול עבור המטופל שלכם הסובל מ-ECD. עבור מטופלים המתגוררים מחוץ לארצות הברית, התהליך להשגת אישור לטיפול מסוים עשוי להיות שונה. עם זאת, המידע הזה עשוי עדיין להיות מועיל בהשגת אישור לטיפול מסוים.

העבודה עם חברות הביטוח על בסיס פרטני דורשת זמן ומאמץ רב. התרופות המשמשות לטיפול במחלת ארדהיים-צ'סטר אינן יוצאות מן הכלל. חלק מהטיפולים שאינם מאושרים להתוויה זו כוללים: אנקנירה, דברפניב, טראמטיניב, קובימטיניב, קלדריבין ומתוטרקסט. לרוב חברות הביטוח יש רשימה של תרופות הדורשות אישור מראש, ותרופות אלו מופיעות בדרך כלל ברשימות אלה. תרופות אלו יקרות, וקשה למטופל לממן אותן בכוחות עצמו.

תהליך ההערכה המקובל שבו נוקט הגוף המממן הוא שאחות או רוקח בוחנים את הבקשה ובודקים אם התרופה מתבקשת עבור התוויה שאושרה על ידי ה-FDA. כאשר התרופה אינה מופיעה ברשימת התרופות המאושרות על ידי ה-FDA, הבקשה נדחית אוטומטית. הדבר מעביר את הבקשה לשלב הערעור, ובדרך כלל היא מועברת למנהל הרפואי לצורך הערכה נוספת. קיימת שונות רבה בשלב זה, אך לרוב הבקשה נדחית גם בשלב זה. אם התרופה מאושרת לבסוף, לעיתים נדרשות עד ארבע ערעורים. כאשר כל הערעורים הפנימיים מוצו, למטופל הזכות לבקש בדיקה חיצונית. תהליך זה לרוב מלחיץ עבור המטופל וגוזל זמן רב מהרופאים ומהצוות.

כדי לתמוך במאמצים אלה, הוכנו אוסף מאמרים ומכתב ערעור עבור התרופות הנרשמות לעתים קרובות אך כיסויין נדחה. הקישורים הבאים למאמרים על תרופות ולמכתבי הערעור נוצרו כדי לסייע לצוות הרפואי בהשגת אישור לטיפול מחברת הביטוח של המטופל. רופאים אחרים הצליחו להשתמש בטפסים אלה בבקשותיהם. המכתבים משמשים כמדריך לדוגמה כדי להקל על הגשת הערעורים, בעוד שהמאמרים תומכים בבקשה בעזרת עובדות וממצאים רפואיים.

חשוב– מומלץ לרופאים ולצוות הרפואי להשתמש בקוד ICD-10 D76.3, המתייחס ל“תסמונות היסטיוציטוזיס אחרות”, ו/או בקוד C96A, המתייחס ל“סרקומה היסטיוציטית”, עבור בדיקות הדמיה מסוימות (במיוחד סריקות PET) בבקשות לטיפול ב-ECD ולמעקב אחריה.

אם תזדקקו לעזרה נוספת בתהליך זה או אם ברצונכם למסור משוב, אנא פנו ל-ECDGA.