Einreichung von Einsprüchen durch den Kostenträger

Die meisten ECD-Behandlungen gelten nach wie vor als Off-Label-Behandlungen, was bedeutet, dass es in den USA oft mehrerer Einsprüche bedarf, um die Genehmigung der Kostenträger für ECD-Behandlungen zu erhalten. Um die Belastung des medizinischen Personals in diesem Zusammenhang zu verringern, wurden Muster für Einspruchsschreiben sowie unterstützende Fachartikel zusammengestellt. Die folgenden Informationen dienen als Leitfaden für das Einspruchsverfahren, um eine Kostenübernahme für die Behandlung Ihres ECD-Patienten zu erreichen. Für Patienten, die außerhalb der USA leben, kann das Verfahren zur Erlangung der Genehmigung für eine bestimmte Behandlung abweichen. Dennoch können dieselben Informationen hilfreich sein, um die Genehmigung für eine bestimmte Behandlung zu erhalten.

Die Zusammenarbeit mit Versicherungsgesellschaften im Einzelfall erfordert viel Zeit und Mühe. Die Medikamente zur Behandlung der Erdheim-Chester-Krankheit bilden da sicherlich keine Ausnahme. Zu den Off-Label-Behandlungen für die ECD gehören unter anderem: Anakinra, Dabrafenib, Trametinib, Cobimetinib, Cladribin und Methotrexat. Die meisten Krankenkassen führen eine Liste von Medikamenten, für die eine Vorabgenehmigung erforderlich ist, und diese Medikamente stehen in der Regel auf diesen Listen. Diese Medikamente sind kostspielig und für einen Patienten allein nur schwer zu finanzieren.

Der typische Bewertungsprozess eines Kostenträgers sieht vor, dass eine Pflegekraft oder ein Apotheker den Antrag prüft und feststellt, ob das Medikament für eine von der FDA zugelassene Indikation beantragt wird. Ist das Medikament nicht auf der Liste der von der FDA zugelassenen Medikamente aufgeführt, wird der Antrag automatisch abgelehnt. Damit gelangt der Antrag in eine Berufungsphase und wird in der Regel zur weiteren Prüfung an einen medizinischen Leiter weitergeleitet. In dieser Phase gibt es enorme Unterschiede, doch in der Regel wird der Antrag auch hier abgelehnt. Wird das Medikament schließlich genehmigt, sind manchmal bis zu vier Einspruchsverfahren erforderlich. Sind alle internen Einspruchsmöglichkeiten ausgeschöpft, hat der Patient das Recht, eine externe Überprüfung zu beantragen. Dieser Prozess ist für den Patienten oft belastend und für Ärzte und Mitarbeiter zeitaufwendig.

Zur Unterstützung dieser Bemühungen wurden eine Sammlung von Artikeln und ein Einspruchsschreiben für die häufig verschriebenen und von der Kostenübernahme ausgeschlossenen Medikamente erstellt. Die folgenden Links zu Artikeln über Arzneimittel und Einspruchsschreiben wurden eingerichtet, um das medizinische Personal dabei zu unterstützen, die Genehmigung der Behandlung durch den Krankenversicherer des Patienten zu erwirken. Andere Ärzte haben diese Formulare bereits erfolgreich bei der Antragstellung eingesetzt. Die Schreiben dienen als Vorlage, um die Einsprüche zu erleichtern, während die Artikel den Antrag mit medizinischen Fakten und Befunden untermauern.

Wichtig– Ärzten und Mitarbeitern wird empfohlen, bei Anträgen auf ECD-Behandlung und -Überwachung für bestimmte bildgebende Untersuchungen (insbesondere PET-Scans) den ICD-10-Code D76.3 (“Sonstige Histiozytose-Syndrome”) und/oder C96A (“Histiozytisches Sarkom”) zu verwenden.

Sollten Sie weitere Unterstützung bei diesem Vorgang benötigen oder Feedback geben möchten, wenden Sie sich bitte an die ECDGA.