Tratamentos

Tipos de tratamentos

Os tratamentos típicos do ECD se enquadram em uma das três categorias: (1) tratamentos direcionados, (2) quimioterapia ou (3) imunoterapia. Está universalmente estabelecido que a terapia direcionada deve ser oferecida a pacientes com doença neurológica ou cardíaca quando disponível no país do paciente. Em outras circunstâncias, os seguintes tratamentos são considerados e/ou recomendados:

• Tratamentos imunomoduladores
  • Interferon
  • Inibidor de mTOR ou sirolimus
  • Inibidor de citocinas (Anakinra)
• Quimioterapia

Esses tratamentos devem ser discutidos com o médico com base nos sintomas e nas comorbidades do paciente.

Terapias direcionadas

Esses são os tratamentos mais recentes e, em geral, mais promissores disponíveis para ECD. Em geral, eles interrompem a progressão da ECD na maioria dos órgãos, embora o envolvimento do cérebro deva ser observado com muito cuidado. Em alguns pacientes, pode ser difícil para os tratamentos direcionados atravessarem a barreira hematoencefálica, reduzindo sua eficácia em interromper a progressão da ECD no cérebro. Os tratamentos direcionados são caros e podem ser difíceis de obter em algumas partes do mundo.

Os tratamentos direcionados em ECD bloqueiam a cascata da via das MAP quinases de ativação constitutiva, abordando as várias mutações da via das MAPK presentes em pacientes com ECD. A escolha do agente alvo geralmente é direcionada pelas mutações presentes no tecido ECD com base em testes genéticos.

• BRAF V600E Positivo ECD
  Aproximadamente 50% dos pacientes testarão positivo para a emutação BRAF V600E. As opções de tratamento para esses pacientes geralmente incluem um inibidor de BRAF, um inibidor de MEK ou uma combinação de ambos (em casos raros). Os inibidores de BRAF comumente usados incluem vemurafenibe, dabrafenibe e encorafenibe. Os inibidores de MEK comumente usados incluem cobimetinibe, trametinibe, binimetinibe ou selumetinibe. Nos EUA, o vemurafenibe e o cobimetinibe são tratamentos aprovados pela FDA para ECD.
• BRAF V600E negativo ECD
  A maioria dos pacientes com teste negativo para a mutação BRAF V600E terá uma mutação diferente no que é chamado de via MAPK (também conhecida como via Ras-Raf-MEK-ERK). Essa via é uma cadeia de proteínas na célula que comunica um sinal de um receptor na superfície da célula para o DNA no núcleo da célula. Esses sinais controlam a proliferação, a diferenciação, o desenvolvimento, as respostas inflamatórias e a morte celular programada das células. Em geral, os inibidores de MEK são considerados para todos os pacientes que não apresentam resultado positivo para BRAF V600E, inclusive aqueles pacientes em que nenhuma mutação é encontrada com qualquer sequenciamento. Os inibidores de MEK comumente usados incluem cobimetinibe, trametinibe, binimetinibe ou selumetinibe. Nos EUA, o cobimetinibe é um tratamento aprovado pela FDA para ECD.
• Instâncias raras de uma doença rara
  Muito raramente, os pacientes do ECD podem ter outras anormalidades genéticas e não responder aos inibidores de MEK. Atualmente, as seguintes mutações foram descobertas em uma porcentagem muito pequena de pacientes com ECD, com relatos limitados do tratamento correspondente listado.

  Discovered Mutation in the ECD Lesion	Possible Therapy
  ALK fusion	Crizotinib
  CSF1R mutation	Pexidartinib
  NTRK gene fusion	Larotrectinib
  NTRK gene fusion	Entrectinib
  PIK3CA mutation	Sirolimus
  RET fusion	Selpercatinib

• Outros tratamentos direcionados
  Antes de compreender as mutações genéticas observadas em ECD, outros tratamentos direcionados foram usados, mas sem os bons resultados dramáticos frequentemente observados nos tratamentos acima. Alguns tratamentos direcionados anteriores usados para ECD incluíam imatinibe (inibidor de tirosina) e sorafenibe (inibidor de quinase).
• Dosagem de tratamentos direcionados
  Deve-se observar que a maioria dos pacientes com ECD geralmente só tolera uma dosagem baixa de medicamentos de tratamento direcionado. Por esse motivo, a dosagem administrada prescrita para pacientes com ECD geralmente é menor do que a usada no tratamento de outras doenças. Atualmente, embora esses tratamentos muitas vezes precisem ser continuados indefinidamente, reduções adicionais de dosagem são possíveis quando a doença do paciente estiver totalmente estabilizada com o tratamento. Os pacientes devem sempre discutir com seu médico qualquer alteração proposta na dosagem do tratamento antes de fazer uma mudança.
• Forma de tratamento
  Na maioria dos casos, todos os tratamentos direcionados são administrados em forma de pílula, uma ou duas vezes ao dia.
• Efeitos colaterais
  Os efeitos colaterais dos tratamentos direcionados devem ser gerenciados por meio de uma parceria entre o paciente e sua equipe médica. Os pacientes devem sempre perguntar à sua equipe médica sobre possíveis efeitos colaterais ao iniciar qualquer tratamento. Os efeitos colaterais comuns dos inibidores BRAF incluem erupção cutânea, dores nas articulações e sensibilidade da pele ao sol. Os efeitos colaterais comuns dos inibidores de MEK incluem erupção cutânea, diarreia e inchaço das pernas. Os efeitos colaterais raros dos inibidores BRAF incluem cânceres de pele ou problemas de ritmo cardíaco, e os dos inibidores MEK incluem distúrbios visuais e insuficiência cardíaca.
• Custo do tratamento
  O custo do tratamento direcionado pode, às vezes, ser muito alto. Em alguns países, os seguros e os pagadores do governo cobrem grande parte do custo do tratamento. Em alguns locais, pode haver organizações que podem ajudar com o custo residual do tratamento, dependendo da renda do paciente. No entanto, em outros locais, o acesso a tratamentos específicos é extremamente limitado. Os pacientes devem conversar com sua equipe médica sobre os custos desses tratamentos e discutir as opções de pagamento. O site ECDGA está disponível para trabalhar com os pacientes e suas equipes médicas para ajudar a buscar opções de pagamento, quando possível.

Quimioterapia

A quimioterapia utiliza medicamentos que destroem as células cancerosas ou outras células que se dividem rapidamente. Vários regimes de quimioterapia foram usados no tratamento de ECD. Entre eles estão a cladribina e o metotrexato. Pequenos estudos mostraram que alguns pacientes respondem bem à quimioterapia, embora a taxa de resposta seja muito menor do que a dos tratamentos direcionados. Uma vantagem desses tratamentos é que alguns pacientes tiveram uma resposta prolongada com uma duração limitada de tratamento.

• Cladribina
  Antes que os tratamentos direcionados estivessem disponíveis, a cladribina foi usada e estudada como um tratamento para ECD. Ela demonstrou eficácia moderada em pacientes com ECD. Normalmente, os pacientes recebiam cladribina por cinco dias, a cada 28 dias, por 2 a 3 meses, por meio de injeções intravenosas.
• Metotrexato
  O uso de metotrexato como tratamento para ECD mostrou uma baixa taxa de resposta. Entretanto, esse tratamento normalmente é bem tolerado e, portanto, pode ser benéfico para as pessoas que o utilizam. O metotrexato pode ser administrado como infusão, injeção ou comprimido. Para pacientes com ECD, ele é normalmente administrado como uma injeção semanal no músculo.

Imunoterapia
A terapia imunomoduladora pode funcionar estimulando ou suprimindo o sistema imunológico para reduzir as lesões do ECD.

• Interferon
  O primeiro tratamento descoberto para ECD foi o interferon, uma forma de imunoterapia. Quando disponível, o interferon alfa peguilado é o tratamento preferido com interferon porque é administrado com menos frequência e tem um perfil de tolerância melhor. Entretanto, essa formulação não está disponível em todos os países. O interferon alfa-2a tem sido usado no tratamento de ECD e precisa ser administrado com mais frequência. O interferon é normalmente administrado em casa por meio de uma injeção sob a pele ou em um músculo. Na maioria das vezes, esse tratamento deve continuar indefinidamente. Embora alguns pacientes consigam tolerar facilmente o tratamento com interferon, muitos pacientes relatam sensações semelhantes às da gripe quando se acostumam ao tratamento. Descobriu-se que esse tratamento retarda a progressão da ECD.
• Sirolimus e Everolimus
  O sirolimus e o everolimus, formas de terapia imunossupressora, demonstraram em um pequeno estudo ter eficácia moderada em cerca de 60% dos pacientes com ECD. Esse tratamento é normalmente administrado em forma de comprimido ou líquido uma vez ao dia.
• Terapias biológicas
  A terapia biológica é um tipo de tratamento que suprime as substâncias químicas anormais (citocinas) produzidas pelas células ECD para causar inflamação, resultando na redução das lesões.

   

  • Anakinra
    Pequenos estudos mostraram que alguns pacientes responderam ao Anakinra como uma opção de tratamento para ECD. O anakinra é geralmente administrado como uma injeção sob a pele. O estudo da anakinra como tratamento independente para ECD foi limitado, mas pode ser útil para os pacientes com sintomas sistêmicos predominantes. A anakinra também tem sido usada para melhorar a tolerabilidade de tratamentos direcionados.
  • Outros tratamentos biológicos
    Os tratamentos biológicos usados com menos frequência incluem canakinumab, tocilizumab e infliximab.

Ensaios clínicos

Devido à raridade dessa doença, historicamente não foram realizados estudos clínicos para avaliar a eficácia dos tratamentos. Os primeiros tratamentos documentados baseavam-se em estudos de caso realizados com grupos muito pequenos de pacientes, às vezes apenas um único paciente. No entanto, isso está mudando. Atualmente, vários estudos e ensaios clínicos estão abertos a pacientes ECD em alguns países. Quando os pacientes do ECD se inscrevem em um estudo clínico, eles podem ter acesso a alguns dos mais novos e melhores tratamentos disponíveis para os pacientes do ECD. Todos os pacientes são incentivados a conversar com sua equipe médica sobre se um estudo clínico seria apropriado para sua situação. Os ensaios clínicos permitem que os pacientes tenham acesso às mais novas opções de tratamento e abrem caminho para que os tratamentos sejam cientificamente comprovados como eficazes no tratamento da ECD. Isso levou à aprovação pela FDA de dois tratamentos para ECD. A aprovação da FDA ajuda todos os pacientes com ECD a ter acesso ao tratamento. Há uma grande esperança de que, em um futuro não muito distante, sejam encontrados novos tratamentos que sejam mais fáceis de tolerar.

Para obter mais informações, consulte:

• Rede Nacional de Câncer Abrangente (NCCN) Neoplasias histiocíticas, versão 2.2021, Diretrizes de prática clínica em oncologia da NCCN.
• Artigo do Blood Journal, https://ashpublications.org/blood/article/135/22/1929/452713/Erdheim-Chester-disease-consensus-recommendations

Essas publicações são de autoria dos principais especialistas em diagnóstico e tratamento ECD. Se um paciente estiver sendo atendido por um médico com pouca consciência ou conhecimento sobre ECD, é altamente recomendável que esses documentos sejam compartilhados com ele.

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Última atualização: 02/27/25