Tratamientos

Tipos de tratamientos

Los tratamientos típicos de ECD pertenecen a una de estas tres categorías: (1) tratamientos dirigidos, (2) quimioterapia o (3) inmunoterapia. Está universalmente establecido que la terapia dirigida debe ofrecerse a los pacientes con enfermedad neurológica o cardiaca cuando esté disponible en el país del paciente. En otras circunstancias, se consideran y/o recomiendan los siguientes tratamientos:

• Tratamientos inmunomoduladores
  • Interferón
  • Inhibidor mTOR o sirolimus
  • Inhibidor de citoquinas (Anakinra)
• Quimioterapia

Estos tratamientos deben discutirse con el médico en función de los síntomas y comorbilidades del paciente.

Terapias dirigidas

Se trata de los tratamientos más recientes y, en general, más prometedores disponibles para ECD. Suelen detener la progresión de ECD en la mayoría de los órganos, aunque la afectación cerebral debe vigilarse con mucha atención. En algunos pacientes, puede resultar difícil que los tratamientos dirigidos atraviesen la barrera hematoencefálica, lo que reduce su eficacia para detener la progresión de ECD en el cerebro. Los tratamientos dirigidos son caros y pueden ser difíciles de obtener en algunas partes del mundo.

Los tratamientos dirigidos en ECD bloquean la cascada de la vía de las MAP quinasas de activación constitutiva, abordando las diversas mutaciones de la vía MAPK presentes en los pacientes con ECD. La elección del agente dirigido suele estar dirigida por las mutaciones presentes en el tejido ECD basadas en pruebas genéticas.

• BRAF V600E Positivo ECD
  Aproximadamente el 50% de los pacientes darán positivo en la emutación BRAF V600E. Las opciones de tratamiento para estos pacientes suelen incluir un inhibidor de BRAF, un inhibidor de MEK o una combinación de ambos (en casos poco frecuentes). Entre los inhibidores de BRAF utilizados habitualmente están el vemurafenib, el dabrafenib y el encorafenib. Los inhibidores MEK más utilizados son cobimetinib, trametinib, binimetinib o selumetinib. En EE.UU., el vemurafenib y el cobimetinib son tratamientos aprobados por la FDA para ECD.
• BRAF V600E negativo ECD
  La mayoría de los pacientes que dan negativo en la prueba de la mutación BRAF V600E tendrán una mutación diferente en lo que se denomina la vía MAPK (también conocida como la vía Ras-Raf-MEK-ERK). Esta vía es una cadena de proteínas de la célula que comunica una señal desde un receptor de la superficie celular al ADN del núcleo de la célula. Estas señales controlan la proliferación, la diferenciación, el desarrollo, las respuestas inflamatorias y la muerte celular programada de las células. Los inhibidores de MEK suelen considerarse para todos los pacientes que no dan positivo en la prueba de BRAF V600E , incluidos los pacientes en los que no se encuentra ninguna mutación con ninguna secuenciación. Los inhibidores de MEK utilizados habitualmente son cobimetinib, trametinib, binimetinib o selumetinib. En EE.UU., el cobimetinib es un tratamiento aprobado por la FDA para ECD.
• Casos poco frecuentes de una enfermedad rara
  Con muy poca frecuencia, los pacientes de ECD pueden tener otras anomalías genéticas y no responder a los inhibidores de la MEK. En la actualidad, se han descubierto las siguientes mutaciones en un porcentaje muy pequeño de pacientes de ECD, con informes limitados sobre el tratamiento correspondiente enumerado.

  Discovered Mutation in the ECD Lesion	Possible Therapy
  ALK fusion	Crizotinib
  CSF1R mutation	Pexidartinib
  NTRK gene fusion	Larotrectinib
  NTRK gene fusion	Entrectinib
  PIK3CA mutation	Sirolimus
  RET fusion	Selpercatinib

• Otros tratamientos dirigidos
  Antes de conocer las mutaciones genéticas observadas en ECD, se utilizaron otros tratamientos dirigidos, pero sin los buenos resultados espectaculares que se suelen observar en los tratamientos anteriores. Algunos tratamientos dirigidos anteriores utilizados para ECD incluían el imatinib (inhibidor de la tirosina) y el sorafenib (inhibidor de la quinasa).
• Dosis de lostratamientos dirigidos
  Hay que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes de ECD sólo suelen tolerar una dosis baja de fármacos para tratamientos dirigidos. Por este motivo, la dosis prescrita a los pacientes de ECD suele ser inferior a la utilizada en el tratamiento de otras enfermedades. En la actualidad, aunque estos tratamientos a menudo deben continuarse indefinidamente, suele ser posible reducir más la dosis una vez que la enfermedad del paciente está totalmente estabilizada con el tratamiento. Los pacientes siempre deben comentar con su médico cualquier cambio propuesto en la dosis de su tratamiento antes de realizarlo.
• Forma de tratamiento
  En la mayoría de los casos, todos los tratamientos dirigidos se administran en forma de píldora, una o dos veces al día.
• Efectos secundarios
  Los efectos secundarios de los tratamientos dirigidos deben gestionarse mediante una colaboración entre el paciente y su equipo médico. Los pacientes deben preguntar siempre a su equipo médico sobre los posibles efectos secundarios al iniciar cualquier tratamiento. Los efectos secundarios habituales de los inhibidores de BRAF incluyen erupción cutánea, dolores articulares y sensibilidad de la piel al sol. Los efectos secundarios frecuentes de los inhibidores de la MEK son erupción cutánea, diarrea e hinchazón de las piernas. Los efectos secundarios poco frecuentes de los inhibidores de BRAF incluyen cánceres de piel o problemas del ritmo cardiaco, y los de los inhibidores de MEK incluyen alteraciones de la visión e insuficiencia cardiaca.
• Coste del tratamiento
  El coste del tratamiento selectivo puede ser a veces muy elevado. En algunos países, los seguros y las administraciones públicas cubren gran parte del coste del tratamiento. En algunos lugares, puede haber organizaciones que ayuden con el coste residual del tratamiento, dependiendo de los ingresos del paciente. Sin embargo, en otros lugares, el acceso a tratamientos específicos es extremadamente limitado. Los pacientes deben hablar con su equipo médico sobre los costes de estos tratamientos y discutir las opciones de pago. La ECDGA está disponible para trabajar con los pacientes y sus equipos médicos para ayudar a buscar opciones de pago cuando sea posible.

Quimioterapia

La quimioterapia utiliza fármacos que destruyen las células cancerosas u otras células que se dividen rápidamente. En el tratamiento de ECD se han utilizado múltiples regímenes de quimioterapia, como la cladribina y el metotrexato. Pequeños estudios han demostrado que algunos pacientes responden bien a la quimioterapia, aunque la tasa de respuesta es mucho menor que la de los tratamientos dirigidos. Una ventaja de estos tratamientos es que algunos pacientes han experimentado una respuesta prolongada con una duración limitada del tratamiento.

• Cladribina
  Antes de que existieran los tratamientos dirigidos, la cladribina se utilizaba y estudiaba como tratamiento para ECD. Demostró una eficacia moderada en los pacientes de ECD. Normalmente, los pacientes recibían cladribina durante cinco días, cada 28 días, durante 2-3 meses mediante inyecciones intravenosas.
• Metotrexato
  El uso de metotrexato como tratamiento para ECD ha mostrado una baja tasa de respuesta. Sin embargo, este tratamiento se tolera normalmente bien, por lo que podría ser beneficioso para aquellos a los que les funcione. El metotrexato puede administrarse como infusión, inyección o comprimido. Para los pacientes de ECD, normalmente se administra como inyección semanal en el músculo.

Inmunoterapia
La terapia inmunomoduladora puede actuar estimulando o suprimiendo el sistema inmunitario para reducir las lesiones de ECD.

• Interferón
  El primer tratamiento descubierto para ECD fue el interferón, una forma de inmunoterapia. Cuando está disponible, el interferón alfa pegilado es el tratamiento preferido con interferón, porque se administra con menos frecuencia y presenta un mejor perfil de tolerancia. Sin embargo, esta formulación no está disponible en todos los países. El interferón alfa-2a se ha utilizado en el tratamiento de ECD y debe tomarse con más frecuencia. El interferón se administra normalmente en casa mediante una inyección bajo la piel o en un músculo. En la mayoría de los casos, este tratamiento debe continuar indefinidamente. Aunque algunos pacientes pueden tolerar fácilmente el tratamiento con interferón, muchos refieren sensaciones parecidas a la gripe cuando se aclimatan al tratamiento. Se ha comprobado que este tratamiento ralentiza la progresión de ECD.
• Sirolimus y Everolimus
  El sirolimus y el everolimus, formas de tratamiento inmunosupresor, demostraron en un pequeño estudio tener una eficacia moderada en alrededor del 60% de los pacientes de ECD. Este tratamiento se administra normalmente en forma de comprimido o líquido una vez al día.
• Terapias biológicas
  La terapia biológica es un tipo de tratamiento que suprime las sustancias químicas anormales (citocinas) que producen las células ECD para provocar la inflamación, lo que da lugar a la reducción de las lesiones.

   

  • Anakinra
    Pequeños estudios han demostrado que algunos pacientes han respondido a la Anakinra como opción de tratamiento para ECD. La anakinra suele administrarse en forma de inyección bajo la piel. El estudio de la anakinra como tratamiento independiente para ECD ha sido limitado, pero puede ser útil para aquellos pacientes con síntomas sistémicos prevalentes. La anakinra también se ha utilizado para mejorar la tolerabilidad de los tratamientos dirigidos.
  • Otros tratamientos biológicos
    Los tratamientos biológicos utilizados con menos frecuencia son el canakinumab, el tocilizumab y el infliximab.

Ensayos clínicos

Debido a la rareza de esta enfermedad, históricamente no se realizaban ensayos clínicos para evaluar la eficacia de los tratamientos. Los primeros tratamientos documentados se basaban en estudios de casos realizados con grupos muy pequeños de pacientes, a veces un solo paciente. Sin embargo, esto está cambiando. En la actualidad, varios estudios y ensayos clínicos están abiertos a los pacientes de ECD en algunos países. Cuando los pacientes de ECD se inscriben en un ensayo clínico, pueden tener acceso a algunos de los tratamientos más nuevos y mejores disponibles para los pacientes de ECD. Se anima a todos los pacientes a que hablen con su equipo médico sobre si un ensayo clínico sería apropiado para su situación. Los ensayos clínicos permiten a los pacientes acceder a las opciones de tratamiento más novedosas y allanan el camino para que los tratamientos demuestren científicamente su eficacia en el tratamiento de ECD. Esto ha llevado a la aprobación por la FDA de dos tratamientos de ECD. La aprobación de la FDA ayuda a todos los pacientes de ECD a acceder al tratamiento. Hay grandes esperanzas de que en un futuro no muy lejano se encuentren nuevos tratamientos que sean más fáciles de tolerar.

Para más información, consulta:

• Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) Neoplasias histiocíticas, Versión 2.2021, Guías de práctica clínica en oncología de la NCCN.
• Artículo del Blood Journal, https://ashpublications.org/blood/article/135/22/1929/452713/Erdheim-Chester-enfermedad-consenso-recomendaciones

Estas publicaciones han sido redactadas por destacados expertos en el diagnóstico y tratamiento de ECD. Si un paciente está siendo atendido por un médico poco sensibilizado o con escasos conocimientos sobre ECD, se sugiere encarecidamente que se compartan con él estos documentos.

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Última actualización: 02/27/25