Einlegen von Einsprüchen gegen den Zahler

Die meisten Behandlungen von ECD gelten immer noch als Off-Label-Behandlungen, was bedeutet, dass es oft mehrerer Einsprüche bedarf, um die Genehmigung der Kostenträger für ECD Behandlungen in den USA zu erhalten. Um die Belastung für das medizinische Personal zu verringern, haben wir Beispiel-Widerspruchsschreiben und unterstützende Zeitschriftenartikel zusammengestellt. Die folgenden Informationen geben Ihnen eine Hilfestellung für das Einspruchsverfahren, um die Kostenübernahme für die Behandlung Ihres ECD Patienten zu erreichen. Für Patienten, die außerhalb der USA leben, kann das Verfahren zur Erlangung der Genehmigung für eine bestimmte Behandlung anders aussehen. Dennoch können die gleichen Informationen hilfreich sein, um die Genehmigung für eine bestimmte Behandlung zu erhalten.

Die Arbeit mit den Versicherungsgesellschaften auf einer Fall-zu-Fall-Basis erfordert viel Zeit und Mühe. Die Medikamente, die zur Behandlung von Erdheim-Chester Krankheit sind sicherlich keine Ausnahme. Einige der Off-Label-Behandlungen für ECD umfassen: Anakinra, Dabrafenib, Trametinib, Cobimetinib, Cladribin und Methotrexat. Die meisten Versicherungsgesellschaften haben eine Liste von Medikamenten, für die eine Vorabgenehmigung erforderlich ist, und diese Medikamente stehen in der Regel auf dieser Liste. Diese Medikamente sind kostspielig und für einen Patienten schwer allein zu finanzieren.

Der typische Bewertungsprozess, den ein Kostenträger anwendet, besteht darin, dass eine Krankenschwester oder ein Apotheker den Antrag überprüft und feststellt, ob das Medikament für eine von der FDA zugelassene Indikation beantragt wird. Wenn das Medikament nicht auf der FDA-Zulassungsliste steht, wird der Antrag automatisch abgelehnt. Der Antrag geht dann in die Berufungsphase und wird in der Regel an einen medizinischen Direktor zur weiteren Beurteilung weitergeleitet. In dieser Phase gibt es enorme Unterschiede, aber auch hier wird der Antrag in der Regel abgelehnt. Wenn das Medikament schließlich genehmigt wird, sind manchmal bis zu vier Einsprüche erforderlich. Wenn alle internen Rechtsmittel ausgeschöpft sind, hat der Patient das Recht, eine externe Prüfung zu beantragen. Dieser Prozess ist oft stressig für den Patienten und zeitaufwendig für die Ärzte und Mitarbeiter.

Um diese Bemühungen zu unterstützen, haben wir eine Sammlung von Artikeln und ein Widerspruchsschreiben für Medikamente erstellt, die häufig verschrieben werden und deren Kostenübernahme verweigert wird. Die folgenden Links zu Artikeln über Arzneimittel und zu Widerspruchsschreiben wurden erstellt, um das medizinische Personal dabei zu unterstützen, die Genehmigung der Behandlung durch den Versicherungsträger des Patienten zu erreichen. Andere Ärzte haben diese Formulare bei der Beantragung bereits erfolgreich eingesetzt. Die Briefe dienen als Vorlage, um die Einsprüche zu erleichtern, während die Artikel den Antrag mit medizinischen Fakten und Befunden untermauern.

Wichtig –Ärzten und Mitarbeitern wird empfohlen, den ICD-10-Code D76.3 “Andere Histiozytose-Syndrome” und/oder C96A “Histiozytäres Sarkom” für bestimmte bildgebende Untersuchungen (insbesondere PET-Scans) in Anträgen auf ECD Behandlung und Überwachung zu verwenden.

Sollten Sie weitere Unterstützung bei diesem Prozess benötigen oder uns Feedback geben wollen, wenden Sie sich bitte an die ECDGA.