Beroep aantekenen bij de betaler

De meeste ECD behandelingen worden nog steeds beschouwd als off-label behandelingen, wat betekent dat er vaak meerdere beroepsprocedures nodig zijn om goedkeuring te krijgen van betalers voor ECD behandelingen in de VS. Om de last hiervan voor de medische zorgverleners te verlichten, zijn voorbeeldbrieven en ondersteunende tijdschriftartikelen verzameld. De volgende informatie biedt een leidraad voor het beroepsproces om de behandeling voor uw ECD patiënt goedgekeurd te krijgen. Voor patiënten die buiten de VS wonen, kan het proces om goedkeuring te krijgen voor een bepaalde behandeling anders zijn. Dezelfde informatie kan echter nog steeds nuttig zijn bij het verkrijgen van goedkeuring voor een bepaalde behandeling.

Het kost veel tijd en moeite om van geval tot geval met verzekeringsmaatschappijen te werken. De medicijnen die worden gebruikt om Erdheim-Chester Ziekte zijn zeker geen uitzondering. Enkele van de off-label behandelingen voor ECD zijn: Anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, cladribine en methotrexaat. De meeste verzekeringsmaatschappijen hebben een lijst met medicijnen waarvoor voorafgaande toestemming nodig is en deze medicijnen staan meestal op die lijst. Deze medicijnen zijn duur en voor een patiënt moeilijk alleen te betalen.

Het typische evaluatieproces dat een betaler gebruikt is dat een verpleegkundige of apotheker de aanvraag bekijkt om te zien of het geneesmiddel wordt aangevraagd voor een door de FDA goedgekeurde indicatie. Als het geneesmiddel niet voorkomt op de lijst van goedgekeurde FDA-geneesmiddelen, wordt de aanvraag automatisch geweigerd. Hierdoor komt de aanvraag in een beroepsfase terecht, meestal bij een medisch directeur voor verdere evaluatie. Er is een enorme variatie in dit stadium, maar meestal wordt de aanvraag op dit punt ook afgewezen. Als het medicijn uiteindelijk wordt goedgekeurd, zijn er soms tot vier beroepszaken nodig. Als alle interne beroepen zijn uitgeput, heeft de patiënt het recht om een externe beoordeling aan te vragen. Dit proces is vaak stressvol voor de patiënt en tijdrovend voor de artsen en het personeel.

Ter ondersteuning van deze inspanningen is er een verzameling artikelen en een beroepsbrief gemaakt voor de medicijnen die vaak worden voorgeschreven en waarvoor dekking wordt geweigerd. De volgende links naar artikelen over medicijnen en beroepsbrieven zijn gemaakt om medisch personeel te helpen bij het verkrijgen van goedkeuring van de verzekering van de patiënt voor de behandeling. Andere artsen hebben deze formulieren met succes toegepast. De brieven dienen als sjabloon om het beroep te vergemakkelijken, terwijl de artikelen het verzoek ondersteunen met medische feiten en bevindingen.

Belangrijk:artsen en personeel wordt geadviseerd om de code ICD-10 D76.3 “Other Histiocytosis Syndromes” en/of C96A “Histiocytic Sarcoma” te gebruiken voor bepaalde beeldvormingsonderzoeken (met name PET-scans) in aanvragen voor ECD behandeling en monitoring.

Als je meer hulp nodig hebt bij dit proces of als je feedback wilt geven, neem dan contact op met ECDGA.