Κατάθεση προσφυγών πληρωτών

Οι περισσότερες θεραπείες ECD εξακολουθούν να θεωρούνται off-label θεραπείες, πράγμα που σημαίνει ότι συχνά χρειάζονται πολλαπλές προσφυγές για να λάβουν έγκριση από τους φορείς πληρωμής για τις θεραπείες ECD στις ΗΠΑ. Προκειμένου να μειωθεί η επιβάρυνση του ιατρικού προσωπικού, έχουν συγκεντρωθεί παραδείγματα επιστολών προσφυγής και υποστηρικτικά άρθρα περιοδικών. Οι ακόλουθες πληροφορίες θα παράσχουν καθοδήγηση σχετικά με τη διαδικασία προσφυγής για την επίτευξη κάλυψης της θεραπείας για τον ασθενή σας ECD. Για τους ασθενείς που ζουν εκτός των ΗΠΑ, η διαδικασία μπορεί να είναι διαφορετική για την έγκριση μιας συγκεκριμένης θεραπείας. Ωστόσο, οι ίδιες πληροφορίες μπορεί να είναι χρήσιμες για την έγκριση μιας συγκεκριμένης θεραπείας.

Η συνεργασία με τις ασφαλιστικές εταιρείες κατά περίπτωση απαιτεί πολύ χρόνο και προσπάθεια. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία Erdheim-Chester Ασθένεια δεν αποτελούν σίγουρα εξαίρεση. Ορισμένες από τις off-label θεραπείες για το ECD περιλαμβάνουν: Anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, cladribine και μεθοτρεξάτη. Οι περισσότερες ασφαλιστικές εταιρείες έχουν έναν κατάλογο φαρμάκων που απαιτούν προέγκριση, και αυτά τα φάρμακα βρίσκονται συνήθως σε αυτούς τους καταλόγους. Αυτά τα φάρμακα είναι δαπανηρά και είναι δύσκολο για έναν ασθενή να τα καλύψει μόνος του.

Η τυπική διαδικασία αξιολόγησης που χρησιμοποιεί ένας πληρωτής είναι να εξετάζει ένας νοσηλευτής ή φαρμακοποιός το αίτημα και να διαπιστώνει αν το φάρμακο ζητείται για ένδειξη εγκεκριμένη από τον FDA. Όταν το φάρμακο δεν εμφανίζεται στον εγκεκριμένο από τον FDA κατάλογο, το αίτημα απορρίπτεται αυτόματα. Αυτό θέτει το αίτημα στο στάδιο της έφεσης, το οποίο συνήθως πηγαίνει σε έναν ιατρικό διευθυντή για περαιτέρω αξιολόγηση. Υπάρχει τεράστια μεταβλητότητα σε αυτό το στάδιο, αλλά το αίτημα σε αυτό το σημείο συνήθως επίσης απορρίπτεται. Εάν το φάρμακο εγκριθεί τελικά, απαιτούνται μερικές φορές έως και τέσσερις προσφυγές. Όταν εξαντληθούν όλες οι εσωτερικές προσφυγές, ο ασθενής έχει το δικαίωμα να ζητήσει εξωτερική επανεξέταση. Αυτή η διαδικασία είναι συχνά αγχωτική για τον ασθενή και χρονοβόρα για τους γιατρούς και το προσωπικό.

Για την υποστήριξη αυτών των προσπαθειών, δημιουργήθηκε μια συλλογή άρθρων και μια επιστολή έκκλησης για τα φάρμακα που συνταγογραφούνται συχνά και δεν καλύπτονται. Οι ακόλουθοι σύνδεσμοι προς τα άρθρα για τα φάρμακα και τις επιστολές έφεσης δημιουργήθηκαν για να βοηθήσουν το ιατρικό προσωπικό να επιτύχει την έγκριση της θεραπείας από τον ασφαλιστικό φορέα του ασθενούς. Άλλοι γιατροί έχουν πετύχει τη χρήση αυτών των εντύπων στην εφαρμογή. Οι επιστολές χρησιμεύουν ως πρότυπος οδηγός για τη διευκόλυνση των προσφυγών, ενώ τα άρθρα υποστηρίζουν το αίτημα με ιατρικά γεγονότα και ευρήματα.

Σημαντικό-Οι γιατροί και το προσωπικό καλούνται να χρησιμοποιούν τον κωδικό ICD-10 D76.3 που είναι “Άλλα σύνδρομα ιστιοκυττάρωσης” ή/και C96A “Ιστιοκυτταρικό σάρκωμα” για ορισμένες απεικονιστικές μελέτες (ιδίως PET Scans) σε αιτήσεις για θεραπεία και παρακολούθηση ECD.

Εάν χρειαστείτε περισσότερη βοήθεια με αυτή τη διαδικασία ή θέλετε να δώσετε σχόλια, επικοινωνήστε με τη διεύθυνση ECDGA.