Presentazione dei ricorsi dei pagatori

La maggior parte dei trattamenti ECD sono ancora considerati trattamenti off-label, il che significa che spesso sono necessari diversi ricorsi per ottenere l’approvazione da parte degli enti pagatori per i trattamenti ECD negli Stati Uniti. Per alleggerire il carico di lavoro del personale medico, sono stati raccolti esempi di lettere di ricorso e articoli di riviste di supporto. Le seguenti informazioni forniscono indicazioni sul processo di ricorso per ottenere la copertura del trattamento per il tuo paziente ECD. Per i pazienti che vivono al di fuori degli Stati Uniti, la procedura può essere diversa per ottenere l’approvazione di un determinato trattamento. Tuttavia, le stesse informazioni possono essere utili per ottenere l’approvazione di un determinato trattamento.

Lavorare con le compagnie assicurative caso per caso richiede molto tempo e impegno. I farmaci utilizzati per il trattamento delle Erdheim-Chester La malattia non fa certo eccezione. Alcuni dei trattamenti off-label per ECD includono: Anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, cladribina e metotrexato. La maggior parte delle compagnie assicurative ha un elenco di farmaci che richiedono una pre-autorizzazione e questi farmaci sono tipicamente presenti in questi elenchi. Questi farmaci sono costosi e difficili da coprire da soli per un paziente.

Il processo di valutazione tipico di un payer prevede che un infermiere o un farmacista esaminino la richiesta e verifichino se il farmaco viene richiesto per un’indicazione approvata dalla FDA. Se il farmaco non compare nell’elenco dei farmaci approvati dalla FDA, la richiesta viene automaticamente rifiutata. La richiesta viene quindi sottoposta a una fase di appello, che di solito viene sottoposta a un direttore medico per un’ulteriore valutazione. In questa fase c’è un’enorme variabilità, ma di solito la richiesta viene rifiutata anche in questa fase. Se il farmaco viene approvato, a volte sono necessari fino a quattro ricorsi. Una volta esauriti tutti gli appelli interni, il paziente ha il diritto di chiedere una revisione esterna. Questo processo è spesso stressante per il paziente e richiede tempo per i medici e il personale.

A sostegno di questi sforzi, sono stati creati una raccolta di articoli e una lettera di appello per i farmaci spesso prescritti e per i quali viene negata la copertura. I seguenti link agli articoli sui farmaci e alle lettere di appello sono stati creati per aiutare il personale medico a ottenere l’approvazione del trattamento da parte dell’assicurazione del paziente. Altri medici hanno avuto successo utilizzando questi moduli di richiesta. Le lettere servono come modello di guida per facilitare gli appelli, mentre gli articoli supportano la richiesta con fatti e risultati medici.

Importante –Si consiglia ai medici e al personale di utilizzare il codice ICD-10 D76.3 “Altre sindromi istiocitiche” e/o il codice C96A “Sarcoma istiocitico” per alcuni studi di imaging (in particolare per le scansioni PET) nelle richieste di trattamento e monitoraggio di ECD.

Se hai bisogno di ulteriore assistenza per questo processo o vuoi fornire un feedback, contatta ECDGA.