Introduire un recours auprès du payeur

La plupart des traitements ECD sont encore considérés comme des traitements non homologués, ce qui signifie qu’il faut souvent plusieurs appels pour obtenir l’approbation des payeurs pour les traitements ECD aux États-Unis. Afin d’alléger le fardeau que cela représente pour le personnel médical, des exemples de lettres de recours et d’articles de journaux ont été rassemblés. Les informations suivantes vous guideront dans la procédure d’appel afin d’obtenir la prise en charge du traitement de votre patient ECD. Pour les patients vivant en dehors des États-Unis, la procédure peut être différente pour obtenir l’approbation d’un traitement particulier. Cependant, les mêmes informations peuvent être utiles pour obtenir l’approbation d’un traitement particulier.

Travailler avec les compagnies d’assurance au cas par cas demande beaucoup de temps et d’efforts. Les médicaments utilisés pour traiter les Erdheim-Chester Les médicaments utilisés pour traiter la maladie d’Alzheimer ne font certainement pas exception à la règle. Voici quelques-uns des traitements non homologués pour ECD: Anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, cladribine et méthotrexate. La plupart des compagnies d’assurance disposent d’une liste de médicaments nécessitant une autorisation préalable, et ces médicaments figurent généralement sur ces listes. Ces médicaments sont coûteux et difficiles à prendre en charge par un patient seul.

Le processus d’évaluation typique d’un payeur consiste pour une infirmière ou un pharmacien à examiner la demande et à vérifier si le médicament est demandé pour une indication approuvée par la FDA. Si le médicament ne figure pas sur la liste des médicaments approuvés par la FDA, la demande est automatiquement rejetée. La demande passe alors en phase d’appel, généralement auprès d’un directeur médical pour une évaluation plus approfondie. Il existe une grande variabilité à ce stade, mais la demande est généralement rejetée. Si le médicament est finalement approuvé, jusqu’à quatre recours sont parfois nécessaires. Lorsque tous les recours internes sont épuisés, le patient a le droit de demander un examen externe. Ce processus est souvent stressant pour le patient et prend du temps pour les médecins et le personnel.

Pour soutenir ces efforts, une collection d’articles et une lettre d’appel ont été créées pour les médicaments souvent prescrits et dont la couverture est refusée. Les liens suivants vers des articles sur les médicaments et des lettres d’appel ont été créés pour aider le personnel médical à obtenir l’approbation du traitement par la compagnie d’assurance du patient. D’autres médecins ont réussi à utiliser ces formulaires de demande. Les lettres servent de modèle pour faciliter les appels, tandis que les articles appuient la demande avec des faits et des résultats médicaux.

Important –Il est conseillé aux médecins et au personnel d’utiliser le code ICD-10 D76.3 « Autres syndromes d’histiocytose » et/ou C96A « Sarcome histiocytaire » pour certaines études d’imagerie (en particulier les TEP Scans) dans les applications pour le traitement et le suivi de ECD.

Si vous avez besoin d’une aide supplémentaire dans le cadre de ce processus ou si vous souhaitez faire part de vos commentaires, veuillez contacter le ECDGA.