Innlevering av klager fra betaleren

De fleste behandlingene på ECD anses fortsatt som off-label-behandlinger, noe som betyr at det ofte kreves flere anker for å få godkjenning fra betalerne for ECD -behandlinger i USA. For å lette byrden dette medfører for det medisinske personalet, har vi samlet eksempler på klagebrev og støttende tidsskriftartikler. Følgende informasjon gir veiledning om klageprosessen for å oppnå behandlingsdekning for din ECD pasient. For pasienter som bor utenfor USA, kan prosessen for å få godkjenning for en bestemt behandling være annerledes. Den samme informasjonen kan likevel være nyttig for å få godkjenning for en bestemt behandling.

Det krever mye tid og innsats å jobbe med forsikringsselskapene fra sak til sak. Legemidlene som brukes til å behandle Erdheim-Chester sykdom er absolutt ikke noe unntak. Noen av off-label-behandlingene for ECD inkluderer: Anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, kladribin og metotreksat. De fleste forsikringsselskaper har en liste over legemidler som krever forhåndsgodkjenning, og disse legemidlene står vanligvis på disse listene. Disse legemidlene er kostbare og vanskelige for en pasient å dekke alene.

Den typiske evalueringsprosessen en betaler bruker, er at en sykepleier eller farmasøyt går gjennom forespørselen og ser om det er en FDA-godkjent indikasjon. Hvis legemiddelet ikke finnes på listen over FDA-godkjente legemidler, blir forespørselen automatisk avslått. Da går forespørselen videre til en ankefase, som vanligvis går til en medisinsk direktør for videre vurdering. Det er store variasjoner på dette stadiet, men vanligvis blir søknaden også avslått på dette punktet. Hvis legemiddelet til slutt blir godkjent, kreves det noen ganger opptil fire anker. Når alle interne klagemuligheter er uttømt, har pasienten rett til å be om en ekstern vurdering. Denne prosessen er ofte stressende for pasienten og tidkrevende for legene og personalet.

Til støtte for dette arbeidet har vi laget en artikkelsamling og et ankebrev for de legemidlene som ofte forskrives og nektes dekket. Følgende lenker til artikler om legemidler og ankebrev er laget for å hjelpe medisinsk personale med å oppnå godkjenning av behandlingen fra pasientens forsikringsselskap. Andre leger har hatt suksess med å bruke disse skjemaene i søknaden. Brevene fungerer som en mal for å gjøre det lettere å klage, mens artiklene underbygger søknaden med medisinske fakta og funn.

Viktig –Leger og personale anbefales å bruke koden ICD-10 D76.3 som er «Andre histiocytosesyndromer» og/eller C96A «Histiocytært sarkom» for visse avbildningsundersøkelser (spesielt PET-skanning) i søknader om ECD behandling og overvåking.

Hvis du trenger mer hjelp med denne prosessen eller ønsker å gi tilbakemelding, kan du kontakte ECDGA.