הגשת ערעורים על משלם
רוב טיפולי ECD עדיין נחשבים לטיפולים לא מותאמים אישית, כלומר לעתים קרובות נדרשים מספר ערעורים כדי לקבל אישור ממשלתי לטיפולי ECD בארה"ב. על מנת להפחית את הנטל על צוות הרופאים, נאספו מכתבי ערעור לדוגמה ומאמרים תומכים בכתבי עת. המידע הבא יספק הנחיות לגבי תהליך הערעור להשגת כיסוי טיפולי עבור מטופל ECD שלכם. עבור מטופלים המתגוררים מחוץ לארה"ב, התהליך עשוי להיות שונה לקבלת אישור לטיפול מסוים. עם זאת, אותו מידע עדיין עשוי להיות מועיל בקבלת אישור לטיפול מסוים.
עבודה מול חברות ביטוח על בסיס כל מקרה לגופו דורשת זמן ומאמץ רבים. התרופות המשמשות לטיפול במחלת Erdheim-Chester בהחלט אינן יוצאות דופן. חלק מהטיפולים הלא-מומלצים עבור מחלת ECD כוללות: אנאקינרה, דברפניב, טרמטיניב, קובימטיניב, קלדריבין ומתוטרקסט. לרוב חברות הביטוח יש רשימה של תרופות הדורשות אישור מראש, ותרופות אלו מופיעות בדרך כלל ברשימות אלו. תרופות אלו יקרות וקשה למטופל לכסות לבדו.
תהליך ההערכה הטיפוסי בו משתמש משלם הוא שאחות או רוקח יבחנו את הבקשה ויבדקו אם התרופה מבוקשת עבור התוויה שאושרה על ידי ה-FDA. כאשר התרופה אינה מופיעה ברשימת המאושרות על ידי ה-FDA, הבקשה נדחית אוטומטית. פעולה זו מעבירה את הבקשה לשלב ערעור, שבדרך כלל מגיעה למנהל רפואי להערכה נוספת. קיימת שונות אדירה בשלב זה, אך בדרך כלל גם הבקשה בשלב זה נדחית. אם התרופה מאושרת סופית, לעיתים נדרשים עד ארבעה ערעורים. כאשר כל הערעורים הפנימיים מוצו, לחולה יש את הזכות לבקש ביקורת חיצונית. תהליך זה לרוב מלחיץ את המטופל וגוזל זמן מה עבור הרופאים והצוות.
לתמיכה במאמצים אלה, נוצר אוסף של מאמרים ומכתב ערעור עבור תרופות שלעתים קרובות ניתנות למרשם ונדחות כיסוי. הקישורים הבאים למאמרים על תרופות ומכתבי ערעור נוצרו כדי לסייע לצוות הרפואי להשיג אישור טיפול מחברת הביטוח של המטופל. רופאים אחרים הצליחו להשתמש בטפסים אלה בבקשה. המכתבים משמשים כמדריך לדוגמה להקלת הערעורים, בעוד שהמאמרים תומכים בבקשה באמצעות עובדות וממצאים רפואיים.
חשוב – מומלץ לרופאים ולצוות להשתמש בקוד ICD-10 D76.3, שהוא "תסמונות היסטיוציטוזיס אחרות" ו/או C96A "סרקומה היסטיוציטית" עבור בדיקות הדמיה מסוימות (במיוחד סריקות PET) ביישומים לטיפול וניטור ECD .
אם אתם זקוקים לסיוע נוסף בתהליך זה או ברצונכם לספק משוב, אנא צרו קשר עם ECDGA .
| Treatment | Example Appeal Letter | Supporting peer-reviewed article links (listed according to involvement) |
|---|---|---|
| Anakinra (Kineret) | Letter Requesting Anakinra Treatment | Bone Cardiac CNS Pediatric Skeletal |
| Cladribine (Leustatin, Litak or Movectro) | Letter Requesting Cladribine Treatment | Comprehensive Review Multiple Systems Ocular |
| Methotrexate (Trexall or Rheumatrex) | Letter Requesting Methotrexate Treatment | Cardiac Ocular |
| Cobimetinib (Cotellic) | Letter Requesting Cobimetinib Treatment | Efficacy of Cobimetinib Efficacy of MEK Inhibition |
| Trametinib (Mekinist) and/or Dabrafenib (Tafinlar) | Letter Requesting Trametinib Treatment Letter Requesting Dabrafenib Treatment | Efficacy of Trametinib or Dabrafenib Combined Dabrafenib and Trametinib Treatment |