Apresentação de recursos do pagador

A maioria dos tratamentos da ECD ainda é considerada um tratamento off-label, o que significa que muitas vezes são necessários vários recursos para obter a aprovação dos pagadores para os tratamentos da ECD nos EUA. Para diminuir a carga desse processo para a equipe médica, foram reunidos exemplos de cartas de apelação e artigos de periódicos de apoio. As informações a seguir fornecerão orientação sobre o processo de apelação para que você obtenha cobertura para o tratamento do seu paciente ECD. Para pacientes que vivem fora dos EUA, o processo pode ser diferente para obter aprovação para um tratamento específico. Entretanto, as mesmas informações podem ser úteis para que você obtenha aprovação para um tratamento específico.

Trabalhar com as seguradoras, caso a caso, exige muito tempo e esforço. Os medicamentos usados para tratar Erdheim-Chester A doença certamente não é exceção. Alguns dos tratamentos off-label para ECD incluem: Anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, cladribina e metotrexato. A maioria das seguradoras tem uma lista de medicamentos que exigem pré-autorização, e esses medicamentos geralmente estão nessa lista. Esses medicamentos são caros e difíceis de serem cobertos pelo paciente sozinho.

O processo de avaliação típico usado por um pagador é que um enfermeiro ou farmacêutico analise a solicitação e verifique se o medicamento está sendo solicitado para uma indicação aprovada pela FDA. Quando o medicamento não aparece na lista de aprovados pela FDA, a solicitação é automaticamente negada. Isso coloca a solicitação em um estágio de apelação, geralmente indo para um diretor médico para avaliação adicional. Há uma enorme variabilidade nesse estágio, mas a solicitação nesse ponto também costuma ser negada. Se o medicamento for finalmente aprovado, às vezes são necessários até quatro recursos. Quando todos os recursos internos são esgotados, o paciente tem o direito de solicitar uma análise externa. Esse processo geralmente é estressante para o paciente e consome muito tempo dos médicos e da equipe.

Em apoio a esses esforços, foi criada uma coleção de artigos e uma carta de apelação para os medicamentos frequentemente prescritos e cuja cobertura é negada. Os links a seguir para artigos sobre medicamentos e cartas de apelação foram criados para ajudar a equipe médica a obter a aprovação do tratamento pela operadora de seguro do paciente. Outros médicos obtiveram sucesso usando esses formulários na solicitação. As cartas servem como um modelo de guia para facilitar as apelações, enquanto os artigos apoiam a solicitação com fatos e conclusões médicas.

Importante:os médicos e a equipe são aconselhados a usar o código ICD-10 D76.3, que é “Outras síndromes de histiocitose” e/ou C96A “Sarcoma histiocítico” para determinados estudos de imagem (especialmente PET Scans) em aplicações para o tratamento e monitoramento do ECD.

Se você precisar de mais assistência com esse processo ou quiser fornecer feedback, entre em contato com ECDGA.