भुगतानकर्ता अपील दाखिल करना
अधिकांश ECD उपचारों को अभी भी ऑफ-लेबल उपचार माना जाता है, जिसका अर्थ है कि यू.एस. में ECD उपचारों के लिए भुगतानकर्ताओं से स्वीकृति प्राप्त करने के लिए अक्सर कई अपील करनी पड़ती हैं। चिकित्सा प्रदाता कर्मचारियों पर इसका बोझ कम करने के लिए, उदाहरण अपील पत्र और सहायक जर्नल लेख एकत्र किए गए हैं। निम्नलिखित जानकारी आपके ECD रोगी के लिए उपचार कवरेज प्राप्त करने के लिए अपील प्रक्रिया पर मार्गदर्शन प्रदान करेगी। यू.एस. से बाहर रहने वाले रोगियों के लिए, किसी विशेष उपचार के लिए स्वीकृति प्राप्त करने की प्रक्रिया भिन्न हो सकती है। हालाँकि, वही जानकारी किसी विशेष उपचार के लिए स्वीकृति प्राप्त करने में अभी भी सहायक हो सकती है।
बीमा कंपनियों के साथ केस-दर-केस आधार पर काम करने के लिए बहुत समय और प्रयास की आवश्यकता होती है। Erdheim-Chester रोग के इलाज के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दवाएँ निश्चित रूप से अपवाद नहीं हैं। ECD के लिए कुछ ऑफ-लेबल उपचारों में शामिल हैं: एनाकिनरा, डैब्राफेनिब, ट्रैमेटिनिब, कोबीमेटिनिब, क्लैड्रिबाइन और मेथोट्रेक्सेट। अधिकांश बीमा कंपनियों के पास दवाओं की एक सूची होती है जिसके लिए पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकता होती है, और ये दवाएँ आमतौर पर इन सूचियों में होती हैं। ये दवाएँ महंगी होती हैं और एक मरीज के लिए अकेले इनका खर्च उठाना मुश्किल होता है।
भुगतानकर्ता द्वारा उपयोग की जाने वाली सामान्य मूल्यांकन प्रक्रिया में नर्स या फार्मासिस्ट द्वारा अनुरोध की समीक्षा करना और यह देखना शामिल है कि क्या दवा को FDA द्वारा अनुमोदित संकेत के लिए अनुरोध किया जा रहा है। जब दवा FDA द्वारा अनुमोदित सूची में दिखाई देने में विफल रहती है, तो अनुरोध स्वचालित रूप से अस्वीकार कर दिया जाता है। यह अनुरोध को अपील चरण में डाल देता है, जो आमतौर पर आगे के मूल्यांकन के लिए चिकित्सा निदेशक के पास जाता है। इस चरण में बहुत अधिक परिवर्तनशीलता होती है, लेकिन इस बिंदु पर अनुरोध को आमतौर पर अस्वीकार भी कर दिया जाता है। यदि दवा को अंततः मंजूरी मिल जाती है, तो कभी-कभी चार अपील तक की आवश्यकता होती है। जब सभी आंतरिक अपील समाप्त हो जाती हैं, तो रोगी को बाहरी समीक्षा के लिए पूछने का अधिकार होता है। यह प्रक्रिया अक्सर रोगी के लिए तनावपूर्ण होती है और डॉक्टरों और कर्मचारियों के लिए समय लेने वाली होती है।
इन प्रयासों के समर्थन में, अक्सर निर्धारित और अस्वीकृत दवाओं के लिए लेखों का एक संग्रह और अपील पत्र बनाया गया है। रोगी के बीमा वाहक से उपचार अनुमोदन प्राप्त करने में चिकित्सा कर्मचारियों की सहायता के लिए दवा लेखों और अपील पत्रों के लिए निम्नलिखित लिंक बनाए गए हैं। अन्य डॉक्टर आवेदन में इन फ़ॉर्म का उपयोग करके सफल रहे हैं। पत्र अपील की सुविधा के लिए एक टेम्पलेट गाइड के रूप में कार्य करते हैं, जबकि लेख चिकित्सा तथ्यों और निष्कर्षों के साथ अनुरोध का समर्थन करते हैं।
महत्वपूर्ण – डॉक्टरों और कर्मचारियों को ECD उपचार और निगरानी के अनुप्रयोगों में कुछ इमेजिंग अध्ययनों (विशेष रूप से पीईटी स्कैन) के लिए कोड ICD-10 D76.3 जो “अन्य हिस्टियोसाइटोसिस सिंड्रोम” और/या C96A “हिस्टियोसाइटिक सारकोमा” का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।
यदि आपको इस प्रक्रिया में अधिक सहायता की आवश्यकता हो या आप फीडबैक देना चाहें, तो कृपया ECDGA संपर्क करें।
| Treatment | Example Appeal Letter | Supporting peer-reviewed article links (listed according to involvement) |
|---|---|---|
| Anakinra (Kineret) | Letter Requesting Anakinra Treatment | Bone Cardiac CNS Pediatric Skeletal |
| Cladribine (Leustatin, Litak or Movectro) | Letter Requesting Cladribine Treatment | Comprehensive Review Multiple Systems Ocular |
| Methotrexate (Trexall or Rheumatrex) | Letter Requesting Methotrexate Treatment | Cardiac Ocular |
| Cobimetinib (Cotellic) | Letter Requesting Cobimetinib Treatment | Efficacy of Cobimetinib Efficacy of MEK Inhibition |
| Trametinib (Mekinist) and/or Dabrafenib (Tafinlar) | Letter Requesting Trametinib Treatment Letter Requesting Dabrafenib Treatment | Efficacy of Trametinib or Dabrafenib Combined Dabrafenib and Trametinib Treatment |