Presentar recursos contra el pagador

La mayoría de los tratamientos de ECD siguen considerándose tratamientos no indicados en la etiqueta, lo que significa que a menudo se necesitan múltiples apelaciones para obtener la aprobación de los pagadores para los tratamientos de ECD en EEUU. Para aliviar la carga que esto supone para el personal médico proveedor, se han reunido ejemplos de cartas de apelación y artículos de revistas de apoyo. La siguiente información te orientará sobre el proceso de apelación para conseguir la cobertura del tratamiento para tu paciente de ECD. Para los pacientes que viven fuera de EE.UU., el proceso puede ser diferente para obtener la aprobación de un tratamiento concreto. Sin embargo, la misma información puede seguir siendo útil para conseguir la aprobación de un tratamiento concreto.

Trabajar con las compañías de seguros caso por caso requiere mucho tiempo y esfuerzo. Los medicamentos que se utilizan para tratar Erdheim-Chester la enfermedad no son una excepción. Algunos de los tratamientos no indicados para ECD incluyen: Anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, cladribina y metotrexato. La mayoría de las compañías de seguros tienen una lista de fármacos que requieren autorización previa, y estos fármacos suelen estar en esas listas. Estos fármacos son costosos y difíciles de cubrir por un paciente solo.

El proceso de evaluación típico que utiliza un pagador consiste en que una enfermera o un farmacéutico revisen la solicitud y comprueben si el medicamento se solicita para una indicación aprobada por la FDA. Cuando el medicamento no aparece en la lista de aprobados por la FDA, la solicitud se deniega automáticamente. Esto pone la solicitud en una fase de apelación, que suele pasar a un director médico para una evaluación más detallada. Existe una gran variabilidad en esta fase, pero la solicitud en este punto también suele denegarse. Si finalmente se aprueba el medicamento, a veces son necesarias hasta cuatro apelaciones. Cuando se agotan todos los recursos internos, el paciente tiene derecho a solicitar una revisión externa. Este proceso suele ser estresante para el paciente y lleva mucho tiempo a los médicos y al personal.

En apoyo de estos esfuerzos, se ha creado una colección de artículos y una carta de apelación para los fármacos que a menudo se prescriben y cuya cobertura se deniega. Los siguientes enlaces a artículos sobre medicamentos y cartas de apelación se han creado para ayudar al personal médico a conseguir la aprobación del tratamiento por parte de la aseguradora del paciente. Otros médicos han tenido éxito utilizando estos formularios de solicitud. Las cartas sirven de plantilla guía para facilitar las apelaciones, mientras que los artículos apoyan la solicitud con hechos y conclusiones médicas.

Importante:se aconseja a los médicos y al personal que utilicen el código CIE-10 D76.3, que es «Otros síndromes de histiocitosis», y/o el C96A «Sarcoma histiocítico», para determinados estudios de imagen (especialmente las tomografías por emisión de positrones) en las solicitudes de tratamiento y seguimiento de ECD.

Si necesitas más ayuda con este proceso o quieres dar tu opinión, ponte en contacto con ECDGA.