Presentazione dei ricorsi da parte dei soggetti paganti
La maggior parte degli ECD trattamenti sono ancora considerati fuori indicazione trattamenti, il che significa che spesso occorrono diversi ricorsi per ottenere l'approvazione da parte degli enti pagatori per l'ECD trattamenti negli Stati Uniti. Al fine di alleggerire l'onere che ciò comporta per il operatore sanitario Sono stati raccolti materiale informativo, esempi di lettere di ricorso e articoli scientifici a sostegno. Le informazioni che seguono forniranno indicazioni sulla procedura di ricorso da seguire per ottenere la copertura delle cure per il vostro paziente affetto da ECD. Per i pazienti residenti al di fuori degli Stati Uniti, la procedura per ottenere l’approvazione di un determinato trattamento potrebbe essere diversa. Tuttavia, le stesse informazioni potrebbero comunque rivelarsi utili per ottenere l’approvazione di un determinato trattamento.
Collaborare con le compagnie assicurative caso per caso richiede molto tempo e impegno. I farmaci utilizzati per il trattamento della malattia di Erdheim-Chester non fanno certo eccezione. Alcuni dei farmaci utilizzati off-label trattamenti Tra i farmaci per l'ECD figurano: anakinra, dabrafenib, trametinib, cobimetinib, cladribina e metotrexato. La maggior parte delle compagnie assicurative dispone di un elenco di farmaci che richiedono l'autorizzazione preventiva, e questi farmaci figurano solitamente in tali elenchi. Si tratta di farmaci costosi, che un paziente difficilmente può permettersi di sostenere da solo.
Il processo di valutazione tipico utilizzato da un ente pagatore prevede che un infermiere o un farmacista esamini la richiesta e verifichi se il farmaco sia richiesto per un’indicazione approvata dalla FDA. Quando il farmaco non figura nell’elenco approvato dalla FDA, la richiesta viene automaticamente respinta. Ciò fa passare la richiesta a una fase di ricorso, che solitamente viene sottoposta a un direttore medico per un’ulteriore valutazione. In questa fase si riscontra un’enorme variabilità, ma anche in questo caso la richiesta viene solitamente respinta. Se il farmaco viene infine approvato, a volte sono necessari fino a quattro ricorsi. Una volta esauriti tutti i ricorsi interni, il paziente ha il diritto di richiedere una revisione esterna. Questo processo è spesso stressante per il paziente e richiede molto tempo ai medici e al personale.
A sostegno di questi sforzi, sono stati redatti una raccolta di articoli e una lettera di ricorso per i farmaci spesso prescritti ma per i quali viene negata la copertura. I seguenti link agli articoli sui farmaci e alle lettere di ricorso sono stati creati per aiutare il personale medico a ottenere l’approvazione del trattamento da parte della compagnia assicurativa del paziente. Altri medici hanno ottenuto risultati positivi utilizzando questi moduli nelle loro richieste. Le lettere fungono da modello per facilitare i ricorsi, mentre gli articoli supportano la richiesta con dati e risultati medici.
Importante– Si raccomanda ai medici e al personale di utilizzare il codice ICD-10 D76.3, ovvero “Altre sindromi istiocitiche”, e/o il codice C96A, “Sarcoma istiocitico”, per determinati esami di diagnostica per immagini (in particolare le scansioni PET) nelle richieste relative al trattamento e al monitoraggio dell’ECD.
Se dovessi aver bisogno di ulteriore assistenza in merito a questa procedura o volessi fornire un feedback, ti preghiamo di contattare l'ECDGA.
| Trattamento | Esempio di lettera di ricorso | Link ad articoli sottoposti a revisione tra pari (elencati in base al grado di coinvolgimento) |
|---|---|---|
| Anakinra (Kineret) | Lettera di richiesta del trattamento con Anakinra | Ossa Cardiaco CNS Pediatrico Scheletrico |
| Cladribina (Leustatin, Litak o Movectro) | Lettera di richiesta del trattamento con cladribina | Analisi approfondita Sistemi multipli Oculare |
| Metotrexato (Trexall o Rheumatrex) | Lettera di richiesta di trattamento con metotrexato | Cardiaco Oculare |
| Cobimetinib (Cotellic) | Lettera di richiesta del trattamento con cobimetinib | Efficacia del cobimetinib Efficacia dell'inibizione della MEK |
| Trametinib (Mekinist) e/o Dabrafenib (Tafinlar) | Lettera di richiesta del trattamento con trametinib Lettera di richiesta del trattamento con dabrafenib | Efficacia di trametinib o dabrafenib Trattamento combinato con dabrafenib e trametinib |